신고서(제3자 신고용)
접수번호			접수일자				처리일자
신고자	성명					생년월일
	직업 (소속)					연락처
	주소
피신고자 (신고대상)	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체 등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
피신고자 (신고대상)	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체 등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
신고 취지 및 이유
법 위반행위 내용	일시
	장소
	내용
증거자료
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률 위반행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
한국지식재산연구원장		귀하